老李今年65岁，吃早饭的时候突然一侧肢体动弹不了，筷子都拿不住了。家人赶紧把他送到医院。医生说老李是急性脑梗，还在溶栓治疗窗口期，建议启动静脉溶栓，同时医生也跟他讲了一堆副作用，还让他尽早做个决定：溶还是不溶?老李觉得这太难了：我又不懂，治疗方案不是医生说了算的吗?为啥让我决定呢?

1、急性脑梗死是什么?

大脑由脑血管供应营养和氧气，当脑血管被“栓子”堵住后，远端的脑组织得不到供血就会坏死，称为脑梗死。堵住血管的“栓子”可以在血管内部形成;也可以从远处随血流运输过来，最常见的是来自心脏的栓子。急性脑梗死常见的表现有：突然出现的行走不稳(难平衡，Balance)、视物不清(看不清, Eyes)、口角歪斜(脸不正, Face)、一侧肢体瘫痪(臂不平, Arms)、言语障碍(语不清, Speech)、甚至突然昏迷不醒(图1)。

图1 急性脑梗死常见症状识别

2、溶栓治疗是什么?

造成脑血管阻塞的“血栓”是由网状结构的纤维蛋白将血小板、红细胞、白细胞等包裹其中形成。静脉溶栓就是将溶解 “纤维蛋白”的药，从静脉输注入血(静脉点滴或者推注)、经血流运输，到达血栓，促使新鲜栓子溶解、最终恢复血流。常用的静脉溶栓药物有阿替普酶、替奈普酶等。

图2 纤维蛋白是血栓的重要组成成分

3、脑梗死都能溶栓么?

脑组织从缺血到死亡需要一个过程：从可以挽救的半暗组织逐渐变为不能挽救的梗死核心(图3)。在这个过程中，短时间内恢复血流，脑细胞就有可能恢复正常的功能。就像办公室内的绿植，短时间缺水，叶子会发蔫耷拉，浇水后茎叶又能精神挺直一样。但随着时间的推移，可以挽救的脑组织逐渐减少，溶栓的效果就会变差。与此同时，梗死脑组织越多，就越容易出血。溶栓治疗存在4.5小时的窗口期(从发病或者最后正常到用药的时间)。随着神经影像的发展，部分经过医生严格筛选的仍处于组织窗的患者也可以溶栓[2]。对患者而言，越早溶栓，效果越好、出血的风险越小。

图3 半暗组织(绿色)与梗死核心(红色)

4、溶栓治疗有副作用么?

脑出血：研究表明症状性颅内出血的发生率在5%-7%[1]，是静脉溶栓最严重的并发症。多与高龄、糖尿病、高血压、梗死体积较大、溶栓时间距离发病时间长等有关。

其他脏器出血：如呕血、便血等。

皮肤黏膜出血：皮肤瘀斑瘀点、牙龈出血等

溶栓药物过敏：小部分患者对溶栓药物过敏，患者表现为皮疹、口唇和舌水肿、血压下降，甚至过敏性休克等

5、溶栓就能治好脑梗死么?

静脉溶栓仅仅是一种治疗方法，研究发现[1]急性脑梗死静脉溶栓治疗的有效率在30%-40%，有50-60%的患者无明显改善，6%的患者出现溶栓后脑出血而加重，1%的患者可能因为出血引起死亡(图4)。

图4 脑梗死静脉溶栓后的转归

6、脑梗死其他治疗有哪些?

取栓治疗：介入手术的一种，通过大腿处小小的穿刺口，不需要开颅就能将脑血管内的血栓取出，恢复脑血流。溶栓后也可以进行桥接手术。

抗血小板治疗：常见的抗血小板药物为阿司匹林、氯吡格雷。根据药物数量分为“单抗”或“双抗”治疗。

稳定斑块治疗：他汀治疗是脑梗死治疗的基石。

卒中单元：脑梗死需要在专科、专门的医生护理团队下治疗。

活血化瘀、改善侧枝循环等治疗。

7、患者和家属应该怎么做?

时间就是大脑!一旦启动脑卒中绿色通道，接诊医生、护士、检验科、影像科会全力为您争取时间、赢得溶栓机会。但医生只能给予溶栓建议，是否接受溶栓建议，决定权在患者本人和家属。每个人都有自己的选择：有些患者为了避免永久重度残疾而愿意承担任何风险(甚至脑出血);而有些人更希望规避治疗风险，而愿意接受可能的残疾。患者及家属需要做的是尽快送医、早做决定。

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