案例分享

患者杨某，男，36 岁，今年 4 月 30 日突发意识障碍，右侧肢体无力，紧急送医后查头颅 CT 示左侧基底节区 - 放射冠区出血，随即在全麻下行 “机器人导航下脑内血肿清除术”，术后接受了控制血压、脱水降颅内压等一系列对症治疗。病情稳定出院后，因遗留右侧肢体活动不利等问题，入院进一步行康复治疗，门诊拟 “基底节出血” 收治入院。

病程中，患者神志清，但精神萎，偶有咳嗽、咳痰，右侧肢体活动功能障碍，存在言语障碍，经口饮食无呛咳，小便不能自理，大便干结需开塞露辅助。入院时，患者不仅右肢活动障碍、言语功能障碍，心肺功能也减弱。

二、诊断结果

左侧基底节区 - 放射冠区出血。

康复诊断：右侧肢体功能障碍，言语功能障碍，手功能障碍，日常生活完全依赖。

三、康复治疗方案

针对患者的情况，制定了全面的康复治疗方案。首先，进行右侧肢体及核心肌群的力量训练，以提高肌肉力量、躯干稳定力和自身平衡能力;对右侧上肢开展针对化诱发训练，助力上肢功能恢复;通过步行训练矫正步态;同时进行言语功能训练。此外，辅以针灸、神经肌肉电刺激及手功能等相关物理康复治疗，促进患者全面康复。

四、康复评定对比

2025年5月16日

简式 Fugl-Meyer 运动评定：右侧得分 7 分，其中上肢 0 分，下肢 7 分。

肌张力评定：右上肢软瘫肌张力暂无，右下肢无力部分暂无肌张力。

肌力评定：右上肢软瘫暂无肌力;根据徒手肌力评定，右侧屈髋、屈膝、伸膝肌 2 级，右髋外展 1 级、内收 2 级。

关节活动度 PROM：患者处于病情早期，无活动障碍，可进行全关节活动。

平衡：坐位平衡 1 级。

ADL：改良 Barthel 指数得分 10 分，完全依赖，生活完全需要帮助。

认知：正常。

手功能评定：失用手，存在严重手功能障碍。

言语评定：口角歪斜，听理解差，仅能执行较简单指令，能复述单双音节字词，自发性言语少，有口舌失用构音障碍，存在命名阅读书写障碍，计算差，注意力不集中，反应很慢。

2025年7月14日

简式 Fugl-Meyer 运动评定：右侧得分 18 分，上肢 7 分，下肢 11 分。

肌张力评定：根据改良 Ashworth 量表，右上肢的肱二头肌、肱三头肌 1 + 级，前臂旋前 / 旋后肌 1 + 级，腕屈肌 2 级，指屈肌 2 级;右下肢的右髋内收肌 1 + 级，右膝伸肌 2 级，踝跖屈肌 2 级。

肌力评定：右肩前屈 2 + 级、后伸 1 级，右肘屈曲 3 级、伸展 2 级;右屈髋屈膝 3 级、伸髋伸膝 3 级，右髋外展 2 级、内收 3 级。

关节活动度 PROM：可进行全关节活动，暂无受限。

平衡：坐位平衡 3 级，站立平衡 2 级。

ADL：改良 Barthel 指数得分 75 分，基本生活自理。

认知：正常。

手功能评定：失用手，张力偏高。

言语评定：听理解进步明显，能复述长句子，自发性言语以词语为主，可进行简单日常交流，有错语，命名计算进步明显，反应仍慢。

步行评定：足下垂伴足内翻，佩戴踝足矫形器，可独立室内步行。

五、康复进程

患者入院时右侧肢体功能障碍，存在言语功能障碍、心肺功能减弱。经过系统的康复治疗，目前上肢功能提高，肌力增强，可进行简单肩肘活动;心肺功能提升，下肢肌力及核心肌肉力量均有提高，已能独立步行，言语功能也有所改善。患者已摆脱完全依赖的状态，实现生活基本自理。

六、后续康复目标

患者经综合治疗后，肢体功能逐渐恢复，目前可独立步行。后续将继续进行康复训练，以生活自理、回归家庭和社会为目标，进一步强化和提高自身能力。

重点康复治疗项目

脑卒中康复/颅脑外伤术后康复/骨科术后康复/脊髓损伤康复/颈肩腰腿痛康复/老年康复/儿童康复/中医传统康复

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