杭州康复医院科普--糖尿病相关足溃疡的病因、预防与管理
发布时间：2025-09-01 01:09:33 点击次数：0糖尿病相关足溃疡的病因、预防与管理
摘要：本综述旨在补充2023年《国际糖尿病足工作组(IWGDF)指南》的更新内容，强调糖尿病足溃疡(DFU)从早期评估与初步治疗到软组织感染等并发症处理的系统性诊疗思路。同时本文介绍了DFU治疗中的最新进展，其中部分治疗方法已得到IWGDF推荐。需要强调的是，DFU的发病率和结局很大程度上取决于当地能够提供的医疗服务以及专业医务人员。因此，为改善DFU患者预后同时减少复发，建立联合溃疡预防、患者教育和定期护理的综合性管理策略至关重要。
1DFU的早期评估与初步处理
1.1 早期专家评估的重要性
对初期或活动性溃疡进行早期专家评估是实现DFU最佳结局的关键。英格兰和威尔士国家糖尿病足护理审计(National Diabetes Foot Care Audit of England and Wales，NDFA)在2014至2021年间报告的超过100.000例新发溃疡事件的结果显示，从溃疡首次出现至专业多学科团队首次评估的时间间隔与结局之间存在统计学上的显著关联。统计数据显示，与未经多学科团队评估的患者相比，接受多学科团队管理的DFU患者截肢率更低。因此，NDFA建议所有DFU患者应在就诊后的14天内接受相关领域专家的评估。首次专家评估的主要目标是确定是否存在感染、危及肢体的外周动脉疾病或其他合并症。
1.2 外周动脉疾病的评估
并非所有患有DFU患者都有间歇性跛行或静息痛病史。事实上，自主神经病变的存在可能会形成足部温暖、灌注良好的假象，延误外周动脉疾病的诊断。因此建议在每次足部临床评估时触诊足部脉搏。然而，在DFU患者中，足部脉搏触诊的诊断准确性较低，因此理想情况下还应测量踝肱指数、趾肱指数、趾部压力和足部多普勒波形，以诊断或排除外周动脉疾病并评估足部灌注是否充分。在糖尿病患者中，如果小腿动脉因动脉中膜钙化而变得难以评估，踝肱指数的结果不再可信，这时使用趾肱指数诊断外周动脉疾病更为可取，因为趾部压力受动脉中膜钙化的影响小于其他检测方法。
1.3 使用分级系统评估
WIfI分级系统被广泛用于对DFU进行分期，该系统对伤口(W)、缺血(I)以及足部感染(fI)按0至3级进行评分，然后用于根据截肢风险和血运重建的可能获益程度对肢体进行分期。WIfI中的3级缺血(趾压<30 mmHg;踝肱指数<0.4或踝压<50 mmHg，或两者兼具)表明患者应考虑进行紧急血管评估。即使是不太严重的肢体灌注不足也可能导致伤口愈合障碍和截肢，若在伤口护理下未能迅速愈合，也应考虑进行血运重建。
1.4 血管介入治疗和血运重建的选择
血管介入技术的进步使得专家们能够治疗长段动脉闭塞，包括胫动脉和足部动脉闭塞。最近发表的两个多中心随机对照试验(BEST-CLI和BASIL-2)纳入了患有慢性肢体威胁性缺血需要因腹股沟下病变进行血运重建且被认为适合手术或血管介入治疗的患者。BEST-CLI试验发现，对于拥有足够单段大隐静脉的患者，搭桥手术在严重不良事件(再次干预或截肢)和死亡方面的结局优于血管介入手术。在无可用的单段隐静脉作为搭桥导管的患者队列中，搭桥手术和血管介入疗法的结果无显著差异。BASIL-2试验中患者被随机分配至静脉搭桥治疗组或血管介入治疗组。搭桥组中有63%的患者发生了大截肢或死亡，而血管介入治疗组为53%。两项试验的结果均显示患者年死亡率超过10%，而且血管介入治疗组在随访期间有很高的再干预率(重复血管内或开放手术)。BASIL-2试验的患者比BEST-CLI试验的患者年龄更大、更衰弱，且所有患者都需要膝下血运重建，与膝上血运重建相比，这无论对开放还是血管介入手术都更具挑战性，而BEST-CLI试验的患者并非都需要远端血运重建。这些研究支持了一个概念：血管介入和开放式血运重建都发挥着重要作用，血运重建策略应基于患者体能状况、足部病理严重程度或分期、血管状况以及患者偏好制定。因此，管理DFU患者的临床医生需要与能够评估外周动脉疾病严重程度并能进行开放或血管介入手术的同事密切合作。
2溃疡合并软组织感染的评估与处理
2.1 溃疡合并生物膜
生物膜在60–80%的慢性难愈伤口中被发现，而在急性伤口中的发生率仅为6%。生物膜增加了微生物的耐药性，而且宿主的天然细胞和非细胞防御对成熟的生物膜无效，进而导致慢性炎症，延迟溃疡愈合。使用锐器或其他物理方法清创可以减少生物膜的形成。其他可用于减少生物膜的选择包括噬菌体疗法、抗菌肽和银纳米颗粒。据报道，具有抗菌活性的生物膜干扰剂，如外用聚维酮碘，在治疗慢性伤口中也有一定疗效。然而，这些新方法的体内有效性证据仍然缺乏，其应用益处尚未得到证实。
2.2 溃疡合并软组织感染的监测
DFU感染(DFI)的诊断基于临床表现，可能提示DFI的临床特征包括：两个或更多局部炎症的经典体征(局部肿胀或硬结、伤口周围红斑、局部压痛或疼痛、局部皮温升高及脓性分泌物)。一旦怀疑存在感染，需要进行微生物学评估以确定最合适的抗菌治疗方案，并且应使用组织活检样本进行(例如刮匙活检、穿刺活检)，对于皮下脓肿则可以使用针吸。也可采用伤口拭子，但需注意拭子不能有效区分病原体和定植菌。送检样本的质量对于区分致病微生物和非致病微生物至关重要。与浅表拭子相比，组织活检能为指导抗生素治疗提供更有用的信息。该策略符合国际糖尿病足工作组(IWGDF)和美国感染病学会(IDSA)的指南。
2.3 溃疡合并软组织感染的治疗
现行指南建议在DFI诊断确定后立即开始治疗，以最大限度降低感染扩散的风险。患有感染非坏死性急性伤口且未在4周内接受抗生素治疗的患者很可能感染了金黄色葡萄球菌或β-溶血性链球菌，或两者皆有。在气候温暖的国家，由于革兰阴性菌的流行率较高，经验性使用广谱抗生素是合理的。与坏死性DFI相关的专性厌氧菌通常对一线抗生素敏感，但拟杆菌属(Bacteroides spp)可能例外。缺乏关于当地微生物生态学的数据可能导致经验性广谱抗生素的过度用药。
在某些中度和所有重度DFI的治疗的初期需要使用肠道外抗生素，但当患者临床状况好转且无口服药物禁忌症时，应尽快考虑改为口服治疗。DFI抗生素治疗的持续时间存在争议。近几十年来倾向于对只累计皮肤和软组织的DFI进行持续1-2周的抗生素治疗。开具抗生素处方时应明确终止日期，以减少治疗超过必要时间的风险。对于中度或重度DFI，建议进行手术以清除坏死组织并引流脓性积聚物(图1)。
图1 糖尿病足患者早期评估和治疗
3溃疡合并骨髓炎感染的评估与处理
糖尿病相关足骨髓炎是微生物从溃疡扩散至下方骨关节组织的结果。使用无菌金属探针探查伤口以测量骨骼的密度和结构的检测被称为“探骨试验”;该试验虽然被广泛使用但仍存在局限性，其准确率并非100%。当怀疑出现糖尿病相关的足骨髓炎时，首选检查是足部X线平片。X线敏感性相对较低，但可通过在2-3周后重复成像来弥补。
尽管手术是糖尿病足骨髓炎的传统治疗方法，但有证据表明仅少数患者需要手术治疗方案。在一项单中心为期5年的系列研究中，147例患者中只有34例(23%)在初期接受了感染骨清除术。113例患者接受了非手术治疗，该组中有93例(82%)患者在2年的随访期间无病生存，仅极少数患者(8例，7%)在抗生素治疗复发后需要接受骨切除术。
4DFU管理中的减荷
由于迄今为止尚无可以逆转运动或感觉的丧失的特效疗法，DFU患者很可能持续对受损区域施加不适当的机械应力，最常见的就是行走时施压。因此，需要使用减荷装置减轻患区压力，可以说这是促进DFU愈合最重要的干预措施之一。一项结果盲法的研究表明，使用石膏固定进行为期20天的减荷可以改善溃疡活检样本的组织学病理变化：从以炎症成分、基质改变、细胞碎片和血管破坏为主转变为以新生毛细血管和成纤维细胞增殖为主。
几项高质量的随机对照试验和荟萃分析已表明减荷装置有益于改善DFU愈合。所有这些研究都发现，使用膝下固定装置(全接触石膏或预制膝下助行器)时，愈合结局显著改善。全接触石膏需每次就诊时定制，因此人力需求大且需要较高技术。相比之下，预制助行器可重复使用，仅需使用一层石膏绷带或系带将其固定。但还需要合适的足部装置(例如全接触鞋垫)以确保轴向减压和适当的压力再分配。
5其他伤口愈合干预措施
尽管存在许多用于改善DFU愈合的干预手段，但很少有高质量证据支持其应用，而证明其成本效益的证据则更少。IWGDF近期对此主题进行了审查，尽管审查了超过400项促进DFU伤口愈合干预措施的随机对照试验，但在其指南中几乎没有做出积极推荐。
蔗糖八硫酸酯浸渍敷料是IWGDF做出的推荐之一。在一项2018年的随机对照试验中，该浸渍敷料显著改善了难愈非感染性神经缺血性足溃疡患者在20周时的伤口完全愈合率，愈合时间显著加快，伤口面积缩小百分比高于安慰剂敷料组。该敷料中的蔗糖八硫酸酯能够抑制蛋白酶活性(特别是基质金属蛋白酶)，被认为是其加速愈合的机制。
同样，一项多中心结果盲法的研究显示，相较于标准敷料，使用一种由患者自身静脉血制成的自体白细胞-纤维蛋白-血小板贴片能显著改善难愈溃疡患者的愈合情况和愈合时间。尽管每周静脉取血需要医疗资源和熟练的人员，此疗法仍在IWGDF指南中被推荐。
另一项推荐是使用胎盘源产品，包括羊膜和脐带源产品。IWGDF回顾的全部十项试验在特定时间点均显示，相较于单独使用标准护理，结合该干预可改善绝对愈合率和愈合时间，但仅有3项试验被评估为低偏倚风险，并且这些研究中也承认胎盘源产品价格昂贵且其成本效益在大多数卫生经济模型中尚未确定。
氧气是伤口愈合关键过程(包括血管生成、胶原沉积和上皮化)的关键元素。作为促进伤口愈合的干预手段，氧气可通过两种方式输送。高压氧治疗是指患者在常压两倍或以上压力下呼吸100%氧气，增加缺氧或缺血组织的氧分压。局部给氧则有多种不同的输送装置，通过持续扩散或使用机械设备加压将氧气直接输送至创面。在近期IWGDF指南中对这两种干预都持谨慎认可的态度，但需要高质量研究来确定其成本效益，因为这两项干预都需要相当大的医疗资源，且尚不清楚哪种类型的溃疡获益最大。
6关于DFU预防的其他重要方面
DFU发病的预测尽管对DFU发病的预测主要基于专家意见，大多数全国性糖尿病指南仍建议每年进行筛查，以识别未来有发生溃疡风险的糖尿病患者。一项系统性综述采用了一项来自十项队列研究的国际数据集(包括了超过16.000名糖尿病患者个体)进行分析，发现只需三个标准就能识别溃疡发生高风险个体：足溃疡病史、无法感知置于足部的10克单尼龙丝触觉以及至少一个足部脉搏不可触及。在所有预测因子中，既往曾有足溃疡的糖尿病患者新发溃疡的风险最为显著(比值比6.589.95% CI 2.488–17.45)。目前普遍认为DFU愈合后复发风险约为40%(在首次发生DFU的12个月后)。倘若能够识别个体溃疡发生和复发的病因，就应该可以探索预防溃疡复发的干预策略。复发的原因很可能包括与前期破溃相关的因素如外周动脉疾病、神经病变以及合并症。
社会行为因素的贡献 一项系统性综述探讨了心理和行为因素对DFU结局的影响，指出适度和规律的身体活动可能降低新发及复发溃疡风险，而缺乏运动、不遵从推荐佩戴鞋具、社交隔离以及抑郁则会增加复发性溃疡风险。若干已被确定为DFU发生的危险因素的研究显示其与溃疡延迟愈合相关，包括抑郁、延迟求助、不利于治疗的认知障碍、及不积极执行减荷治疗。
患者教育的贡献 医护人员普遍认同患者教育的重要性，增进关于足部护理的常识有益于减少进一步损害的发生。然而迄今为止，各类教育项目的结果令人失望，尚无证据显示其应用能为患者结局带来获益。鉴于存在众多与溃疡延迟愈合相关的心理学因素，对未来的DFU研究而言，将心理与行为干预整合嵌入其预防项目并加以评估至关重要。
定期监测DFU护理结果 在DFU管理流程中，特别值得强调的一项细节是所有专科医疗单元都需保存临床结局记录，进而掌握其管理整体有效性的证据。此记录应确保所有医疗服务机构提供同质等效的护理服务，而对结局指标的监测也应纳入公认良好的实践体系中。在开展临床常规诊疗活动的前瞻性审计评估时，各专科照护单元应协作一致确定需要选用哪几类DFU结局衡量指标进行不同人群间的绩效比较。选定的指标总数需缩减至最低限度以避免记录过程过于复杂或者耗时过长导致临床执业者配合困难。尽管依据电子健康记录开展研究在医疗科研领域日渐普及，但由于数据颗粒度匮乏，其不太可能取代针对DFU医疗质量的前瞻式审计监督。
结论
由于在DFU治疗的过程中所需的医疗介入手段导致的生活方式改变(如愈合不良则可能导致截肢)，糖尿病患者群体持续承受沉重的伤害负担。血管重建、抗生素治疗联合清创、以及恰当的减荷措施可以改善DFU患者的预后。此外，生物敷料(例如自体血小板-白细胞纤维补片)及蔗糖八硫酸酯浸渍敷料等局部疗法亦有助于提高愈合速率。统计数据显示：DFU患者初次就诊专业医疗机构后的首诊评估若能于14日内由具备糖尿病足领域专长的临床团队执行将显著改善患者的预后。为最大程度提升足溃疡临床愈合率和减少溃疡复法概率，采取综合性DFU管理策略势在必行。坚持推进临床诊疗实践并不断加强在DFU防治领域的研究投入将作为一项根本要务持续下去。
