患者缘于7月1日11:00左右在地铁施工工地做工时，不慎被钢筋击中右侧面颊及额颞顶部，当即出现不省人事，伴头面部多处出血，无肢体抽搐、大小便失禁、恶心呕吐等。以“特重型开放性颅脑损伤，脑干损伤，多发脑挫裂伤，广泛性网膜下腔出血，多发颅骨骨折”收入院。

诊断：

1、开放性脑挫伤;

2、肺部感染;

3、偏瘫(右);

4、混合性失语;

5、吞咽障碍(重度)。

首次评估

1、主诉：外伤后未能经口进食饮水。

2、一般情况：留置鼻饲，坐位，能理解指令，未能进行口语表达。

3、临床表现：呼吸频率18次/分，胸腹式呼吸，大量呼吸分泌物，痰液分级2度，口腔轻微臭味。

4、口腔器官功能检查：可持续维持张口2.0cm，咀嚼肌d级，唇运动功能差，流涎d级，唇拢c级、唇缩c级，鼓腮c级，舌的灵活性及协调性欠佳，伸舌d级，摆左d级、摆右d级，舔上唇d级，舔下唇d级，刺激软腭未见吞咽动作，软腭上抬d级，未见鼻漏气及鼻腔逆流。

5、反射:双侧咽反射消失，呕吐反射完整，吞咽反射消失，咳嗽反射减弱，咳嗽反应时间推迟，清嗓动作减减弱，清嗓时间推迟，吞咽启动推迟大于7s。

6

(1)反复唾液吞咽测试：1次有效吞咽/30s ;

(2)喉上抬不充分：1.0cm  ;

(3)饮水试验(改良)：Ⅳ级，一口分两次以上喝完3ml水，且有呛咳 ;

(4)颈部听诊：吞咽音减弱，咽部湿罗音，液体振动音。

7、摄食-吞咽过程：糊状食物3ml—口量分两次咽下无呛咳，进食6ml后有呛咳。

8

(1)CUSS误吸风险评估:4分，严重吞咽困难，有较高吸入性肺炎的风险;

(2)摄食-吞咽功能等级:1级重度，条件具备时误咽减少，可进行摄食训练;

(3)吞咽困难程度评级:3级(水的误咽)，有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，但摄取的能量不充分;

(4)吞咽功能性交流测试评分(FCM):2级:患者不能安全地经口进食营养品和水，但是可以仅在治疗时进食一定稠度的食物;

(5)功能性经口摄食分级(FOIS):2级:依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体。

存在问题

1、头控制差;

2、口唇闭合能力不足;

3、舌的灵活性和协调性差;

4、吞咽肌群力量不足;

5、呼吸协调差及发音不清;

6、咳嗽力量不足。

治疗目标：

短期目标：

1、提高吞咽肌群力量，改善吞咽功能;

2、提高喉上抬的幅度达到2.0cm;

3、提高唇肌力量;

4、提高舌的灵活性及协调性。

长期目标：

拔除鼻饲，能完全经口进食饮水。

治疗计划

1

1.1口颜面按摩 ;

1.2.唇力量训练(用唇含住一定力量的东西)。

2

2.1 舌头各个方向训练(伸舌、舔上、下唇，舔左、右) ;

2.2 抗阻训练。

3

3.1 吞咽低频电刺激治疗 ;

3.2 摄食训练(糊状食物);

3.3 门德尔松手法训练。

4

4.1 味觉刺激：从冰箱中取出酸甜苦辣刺激物，用棉签蘸取后在舌部相应味觉区域给予刺激。

5

5.1 腹式呼吸训练(可利用纸巾、蜡烛、哨子);

5.2 深吸气后尽可能长时间发/a/。

治疗效果

治疗三周后，复评结果如下

患者顺利拔除鼻饲管。

拔除鼻饲管后进食建议：

1、坐位下进食糊状食物，饮水需加增稠剂;

2、进食2~3口后做清嗓动作;

3、固定一口量3ml;

4、进食后保持口腔清洁;

5、出现肺炎指征时暂停进食。

继续治疗两周后患者吞咽功能恢复正常。

总结

患者清醒配合治疗加上个性化的治疗方案，是取得效果的关键要素。早日拔除鼻饲管不仅提高患者的生活质量，还能增加患者的自信心。有吞咽障碍的患者应尽早行吞咽治疗。

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