浙江省人民医院康复医学科--右侧偏瘫，左侧也故障的始末原由
发布时间：2025-07-30 01:07:07 点击次数：071岁的陆爷爷(化名)，今天终于要出院了，一大早，女儿女婿就调休赶过来，接老爸回去;等到查房的时候，老爷子全身上下已经焕然一新，脸上掩不住的笑容，握着我们的手，不断的说着“谢谢”。
陆爷爷讲到：“我这个脑梗的毛病和很多病友的不一样，康复期间你们真的费心了!”
01、初见的场景
回想陆爷爷的康复历程，的确有点波折的……
2月前，陆爷爷刚从朝晖院区的神经内科转过来的时候，我和张劼医师就赶了过去，老爷子闷闷地躺在床上，左手扶着右侧胳膊，身上穿着纸尿裤，腿完全动不了，话也说不出来……
看完病历资料，陆爷爷属于有责任血管明确病因的脑梗死(大动脉粥样硬化型)，神经内科早期做了部分相关检查，静脉溶栓稳定后转成阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板，基础病有：“高血压、2型糖尿病、60多年吸烟史”，危险因素也很明确，基础降压药、降糖药、他汀强化降脂，整个用药方案很有条理。
床边康复评估和查体后，我们对患者的功能有了一个大概的判断：目前他属于软瘫期，右侧面瘫、嘴角留着口水、伸舌头向右偏、喝水时有呛咳的;右侧的胳膊、手、腿、脚只是可以微弱的动动，生病以来，还没有坐起来，生活能力也只有大便可以控制;是很典型的脑梗死后偏瘫-软瘫期的患者。
02、功能康复组合拳出击显成效
收治后的第二天，病区负责人叶青主任带着康复团队全方位床边评估患者，围绕患者存在的功能障碍和患者方的康复目标，制定了分层次、分阶段的专业康复方案;陆爷爷边适应边治疗，每天按部就班的康复起来。病区主任叶青讲到，“这位患者是很典型的大动脉粥样硬化型脑梗死，第一阶段的主要任务是完善的二级用药方案，控制好基础的血压、血糖、血脂的问题，同时适当对症用药改善情绪睡眠、改善排尿能力，改善患者的整体身体状态，提高治疗配合度;康复上，物理治疗联合床边康复手法，康复器械从被动模式开始，引导帮助患者逐渐建立坐位平衡，脱离床面;药物加入改善认知言语的美金刚和多奈哌齐，康复手段全方位综合治疗”。
随着主管医师、护士、治疗师每日全方位的落实康复方案，陆爷爷的身体状态和情绪逐渐好转，经过一个月的训练，陆爷爷的言语能力好转，对答交流基本没有障碍，吞咽功能喝水不呛咳了，右侧的肩膀、胳膊和手完全可以做动作了，自己还可以独立坐起来，坐的很稳了，扶着还可以站5分钟。
最让他开心的是，排尿通畅了好多，10多天来已经可以自己顺利的排尿了，生活能力上，ADL评分也比之前进步了40分;床边查房时，陆爷爷和陪护很高兴的讲着自己的进步。
03、新阶段的康复遇到了难题
一阶段的康复方案初见成效，叶青主任带着康复团队讨论了下一步的康复目标和方案，初步确定患者基础的用药方案不变，康复重心从建立平衡、脱离床边转向提高身体的稳定性、逐渐开始平地步行训练，为回归家庭和生活场景做准备。
新阶段，陆爷爷的训练方案调整了，通过主动训练和适当抗阻训练，着重改善右侧髋、膝、踝的关节活动，适当站立平衡训练，逐渐适应平路行走。查房时，我们给陆爷爷讲了接下来的康复计划，老爷子很有信心的跟着我们的节奏继续康复。但是，2周后再次康复评估，老爷子忧伤道，“这段时间进步不大，站不住，也走不起来”。查房时，我们重点看了一下老爷子的走路动作，其他脑梗患者不太一样：老爷子走路时头老前倾，右边一用力的时候，左边手就很紧张，整个左边肢体都紧缩起来，导致身体越来越弯曲，就完全不能走了。主管治疗师邓森军提到了一个方案“通过单拐这样的辅助装置，帮助支撑身体，建立平衡，辅助行走”，和家属沟通好后，拐杖到位，带着陆爷爷辅助行走了3天，没有达到理想中的效果，老爷子还是老样子，走不起来，康复团队也在为患者寻求更好的康复解决方案。
04、迎难而上找到了切入点
胼胝体不同部位对应的功能障碍
这个病例情况特殊，叶青主任带着康复团队仔细研究了陆爷爷站立和行走时的身体反应，围绕他的康复卡点做了一个细致的讨论。陆爷爷在走路时，一旦偏瘫侧手用力拄拐，健侧的手和上肢也会紧张屈曲起来，本能的伸向右边，这时躯干就没法直立，重心不能放直，完全没法行走。叶青主任提到，“这可能是胼胝体部位有病灶的缘故，如果脑梗区的病灶范围波及到了胼胝体，就会出现和陆爷爷类似的症状，健侧手干扰患侧，出现指令执行过程的紊乱”。我打开患者的头颅磁共振，仔细反复对照发病部位，果然患者脑梗死部位涉及胼胝体膝部的运动皮质和运动任务的传导纤维。
头颅MR提示病灶涉及额顶叶和胼胝体膝部
明确诊断后，叶青主任建议我们通过使用脊柱姿势矫形带，稳定躯干肌肉，减少异己手的干扰。后期主管治疗师邓森军，通过矫形带结合偏瘫侧下肢辅助支持带的方式帮助他逐步稳定重心;同时在患者训练的时候，反复提醒患者使用偏瘫侧活动，减少健侧肢体的干预，经过一段时间的训练，陆爷爷站立走路稳定性提高很多，慢慢的可以单独拄拐，继续训练1周时间就可以独立行走了。
05、常态病人中的“非常态现象”
带来的临床新发现
AHS(alien hand syndmme，AHS)异己手现象是一种极为少见的特殊类型运动障碍性疾病，可持续数天至数年，也可呈短暂性发作，是一种中枢神经系统损伤导致的复杂的临床症候群，常表现为患肢不受意念控制的、不自主、无目的性运动，同时伴有运动障碍、失用症、失认症、言语障碍等问题【1】。临床主要表现为：患侧手和健侧手执行目标时有冲突，伴有忽略患肢的感觉异常，同时有意愿控制肢体时困难，有一些额外的附加感觉，患侧肢体竞争行抢健侧指令。
AHS在脑卒中患者中比较少见，该患者属于额叶型，此型是AHS最常见的一种类型，最常累及的部位胼胝体膝部、辅助运动区(supplementary motorarea,
SMA)扣带回前部和内侧额叶皮质，典型的症状是对视野范围内的物体反射性强握动作及对工具的强迫操作行为。SMA位于额叶的近中面，其发出纤维直接投射到初级运动皮质，并与对侧SMA、初级运动皮质及广泛的皮层及皮层下结构相联系，参与运动的计划、启动以及抑制过程。右侧SMA抑制双侧皮层运动区，而左侧SMA则只抑制右侧肢体运动，这种大脑半球功能不对称性，解释了为什么陆爷爷为为何病灶在左侧，右侧偏瘫，却影响到了左边肢体。
临床中实施康复方案：额叶型异己手现象可以采用认知行为疗法和言语线索提示，实施任务导向性训练，或采用镜像疗法、多感觉刺激训练和空间再识训练。康复治疗以ADL训练为主，兼顾认知域训练。治疗师要与患者建立良好的医患关系，在患者出现手间冲突或强握等行为时，及时给予言语提醒或体态暗示，纠正患手异常行为，正向反馈患者的进步。同时在训练中尽量排除外来因素的干扰，增加患者注意力。
引起AHS的病因以缺血性脑血管病为著，而胼胝体梗死占比例最高。对于胼胝体梗死引起的AHS患者，基础治疗给予抗血小板、降脂以及改善循环、控制危险因素等治疗后，患者均可有不同程度的缓解。另外，由于胼胝体为弓状纤维，缺血后主要发生脱髓鞘改变，无皮质神经元变性坏死，如若治疗及时，缺血得到及时有效改善，神经纤维髓鞘可以再生迅速，预后良好。
