医养结合是一个聊了超过10年的行业话题。失能失智老人离不开医疗，大型综合医疗机构又不可能让失能失智老人长期住院，于是就有了这样一种两者兼顾的模式。十多年来，业内一些机构通过效仿发达国家+自我探索的方式，发展出了自己的独特模式。

今天分享的两个案例就来自杭州中信养老项目。这个位于杭州市中心、西湖边的，集养老公寓、护理院、大健康商业为一体的都市型医养商综合体，凭借区位优势等得天独厚的条件，加上杭州市对于医养结合的政策支持，摸索出了一整套医养深度融合，内外配合默契的服务模式。

案例一：腿部术后康复期的多学科、医养结合照护方案

长辈基本情况

李爷爷今年 78 岁，独居，腿部动过手术，子女都在外地工作，子女觉得老人自己在家孤单，没人照顾，决定将李爷爷送到杭州某养老项目。

刚到老年公寓时，李爷爷拄着拐杖，行动迟缓，养老公寓召集医生、护士、康复师、临床营养师、活动管家、护工等多学科服务团队，为李爷爷进行全面评估。

对症用药：

临床医生根据病情调整用药，每天查房，了解李爷爷的心理和生理状况。

护士每天按时提醒李爷爷服用降压药、心脏病药物，还细心地将药分类装好，注明服用时间和剂量。为了确保用药安全，医生每周2次会复查李爷爷的血压、心率等指标，根据身体状况微调用药方案，让李爷爷的病情始终处于稳定控制状态。

针对性康复：

请康复医生会诊：康复医生根据评估结果，康复医师为李爷爷制定了专属康复计划。

每天上午，李爷爷都会在康复室进行腿部力量训练，从简单的坐立练习，到借助助行器缓慢行走，康复师全程耐心陪伴，不断调整训练强度，还会适时地为李爷爷按摩放松紧绷的肌肉，缓解训练疲劳。

几周下来，李爷爷明显感觉腿部有了力气，丢掉了拐杖，走路也稳当了许多。

个性化饮食：

临床营养师依据李爷爷的身体状况，为他定制了低盐、低脂、高纤维的食谱。每日三餐荤素搭配合理，早餐有新鲜的蔬菜粥、全麦馒头和水煮蛋;午餐必有一道富含蛋白质的鱼肉或鸡肉，搭配各种时令蔬菜;晚餐则是易消化的面条或小米粥配青菜。

厨师还会根据李爷爷的口味偏好，在不影响健康的前提下，微调菜品的做法，让他吃得开心又满足。

睡眠改善：

公寓管家发现李爷爷入睡困难后，调整了他的房间布置，换上了更柔软舒适的床垫、遮光性好的窗帘，还在睡前为他准备一杯温牛奶，播放舒缓的轻音乐。同时，调整李爷爷的作息时间，白天鼓励他参加项目内娱乐活动，减少午睡时长，渐渐地，李爷爷每晚都能睡上 6-7 个小时的安稳觉。

外部医疗资源随时配合支援：

在一次公寓例行医生巡检中，医生发现李爷爷的心脏指标有些波动，杭州中信养老当即启动与杭州市第一人民医院的紧密医联体协作机制，通过市一医院内部工号发出患者会诊信息，邀请心内科专家前来会诊。

当天下午专家就来到了杭州中信养老，详细查阅了李爷爷的病历，并为他做了全面的心脏检查，包括心电图、心脏超声等。

经过专家们的深入讨论，调整了李爷爷的部分用药，并给出了后续康复建议，养老院的医护人员严格按照专家方案执行，密切关注李爷爷的身体变化，最终让他的心脏指标恢复平稳。

Q杭州中信养老的医养结合

服务模式和理念是怎样的?

杭州中信养老负责人：我们的目标是，打造医养结合特色场景——创新举措创建医养结合高质量服务。

杭州中信养老内设医保定点单位信颐护理院，开通了省、市、异地医保， 采用MDT多学科团队融合式运营模式，并结合外部多家三甲医院的支持，使在住长者能够“足不出户”就能享受到便捷、优质、连续的三甲医院医疗服务，实现养老医疗“零”距离。

Q在本案例中，我们看到多学科团队

的紧密配合，杭州中信养老的医养

结合多学科团队由哪些专业人员组

成?分别承担哪些具体任务?

杭州中信养老负责人：杭州中信养老运营团队由来自不同领域的医生、护士、药剂师、康复师、健康管理师、社工、管家、护理员等组成的MDT多学科团队，共同为入住的每一位长者打造“专属”的个人照护计划，从日常饮食到睡眠再到用药表现，为长者的健康生活保驾护航。

我们把专业的医疗技术、先进设备检查、康复训练、营养健康、生活照料和专业照护等专业相融合。真正做到“慢病有人管、急病有人治、看病有人陪、住院有人护、养老有照料”。

案例二：危重病人的医护守护和紧急应对

长辈基本情况

王奶奶今年82岁，入院诊断：冠心病，心脏支架术后，心力衰竭，白血病，膀胱结石，被确诊患有较为严重的血液病(慢性髓性白血病)已有数年一直间断口服甲磺酸氟马替尼片。

在浙一(浙江大学医学院附属第一医院)治疗后，子女们将王奶奶送到了杭州中信养老信颐护理院，希望能为老人寻得一处安心养病之所。入院时，王奶奶面色苍白，身形消瘦，连起身都需要旁人搀扶，眼神中满是对疾病的恐惧与对未来的担忧。

医护团队 24 小时坚守

由于王奶奶患有膀胱结石，导致尿频，尿急，尿痛的尿路感染刺激症状，心力衰竭，双下肢水肿，慢性髓性白血病，为了精准掌握王奶奶血液病的动态，医护人员专门为王奶奶配备了实时监测设备，随时关注她的身体变化趋势。

医生每天早晚两次详细检查王奶奶的各项身体指标，包括血常规(白细胞和血小板多次危急值)、凝血功能(凝血功能异常)，彩超：膀胱结石大小约1.2*0.8cm等，并建立了详细的病情档案，将每一次检查结果、用药反应都记录在册，方便随时查阅对比，为后续治疗提供依据。

护士们更是 24 小时轮流值守在王奶奶床边，每半小时查看一次生命体征，为王奶奶输液、打针，一旦王奶奶有任何不适，如头晕、心慌，胸闷气急，医生护士们总是第一时间赶到，给予安抚并采取相应措施。

护工团队人文关怀暖心相伴

护工团队细致入微地照顾着王奶奶的生活起居，每天清晨帮她洗漱、整理衣物，准备营养丰富又适合她病情的早餐。

考虑到王奶奶行动不便，还特意在病房内配备了舒适的坐便器、防滑垫等设施，确保她的日常活动安全。午后阳光正好时，管家会推着轮椅带王奶奶到花园里散步，呼吸新鲜空气，让她心情舒畅。

当得知王奶奶内心的焦虑，护工们一有时间就陪她聊天，听她讲述过去的故事，分享子女们的近况，给予她精神上的慰藉。

还定期组织一些轻松的小活动，如手工制作、读书分享等，邀请王奶奶参加，让她感受到生活的乐趣，逐渐树立起战胜病魔的信心。

市一主任定期查房与床边手术

杭州中信养老护理院与杭州市第一人民医院建立了紧密医联体合作关系后，市一医院血液科主任，心内科主任，定期会前来查房。每次查房时都会仔细查看王奶奶的病情，与护理院医生共同探讨治疗方案。

当王奶奶的病情出现反复，需要长期输液，急需进行 PICC 置管手术。通过医联体内部账号请市一医院会诊，市一主任接到通知后，立即携相关专业团队，携带专业设备赶来，迅速评估病情，在护理院医护团队的紧密配合下，顺利为王奶奶完成了床边PICC置管手术，及时建立有效的静脉输液通道。

惊心动魄的抢救与高效医联体联动

一天深夜，王奶奶的血液指标突然急剧恶化，突发气急，胸闷，不能平卧，白细胞、血小板等指标严重偏离正常范围，生命垂危。护理院的医护人员立刻启动紧急抢救预案，医生迅速下达指令，护士们有条不紊地为王奶奶吸氧、建立多条静脉通道、急救药物治疗。

同时，第一时间通过医联体系统联系杭州市第一人民医院急诊。护理院值班人员将王奶奶的详细病情、近期治疗记录一键上传，杭州市第一人民医院急诊室在接到通知后，短短几分钟内就完成了病情了解、治疗准备、调配血液等一系列工作。

当王奶奶被紧急转送至杭州市第一人民医院急诊时，医院一切都已准备就绪，无缝对接的救援为她赢得了宝贵的生机。

在杭州市第一人民医院病情稳定后转回护理院。住在护理院经过护理院医护康团队数月的精心照料与救治，王奶奶的病情逐渐趋于稳定，血液各项指标慢慢恢复正常范围。

她的脸上也有了血色，精神状态好了许多，还能与其他病友一起说笑，参加一些简单的康复活动。

子女们看到母亲的变化，对护理院充满了感激，而护理院也用专业、爱心与高效，为王奶奶重新点亮了生命之光，让她在与病魔的抗争路上不再孤单。

Q杭州中信养老的内部

医疗服务模式是怎样的?

杭州中信养老负责人：第一，我们在内部设医保定点的信颐护理院，开设内科、中医内科、康复科、精神科、营养科、检验科、医学影像室等科室，为在住长者提供24小时的基础医疗保障。

第二，医护团队每日联合查房，提供紧急救治、日常诊疗、慢病管理、康复护理服务。护理院客户每日查房，养老公寓客户每周2次中西医结合查房。月度查房：每月由院长带队，集中所有临床科室的医护人员以及健康管家，组成MDT多学科护理团队，共同配合对养老院的老人进行全面的健康检查。

第三，专注特色康复，将传统中医与现代康复相结合，为入住长者，建立健康档案，实现一对一定制个性化康复方案。

第四，专业贴心护理，照护服务团队是由护士与护理员组成，自有团队，专业技能强，针对长者身体情况不同，制定详细的护理计划，进行合理适宜的协助，满足长者日常生活需求。

在养老公寓内部，我们还设立了健康管家，为长者制定个性化健康管理及照护护理方案。作为公寓老人和医护人员之间的桥梁。健康管家负责与护理院的医生和护士沟通，随时为老人提供医疗赋能，及时满足老人的医疗需求，实现医疗服务的及时性和灵活性。

Q杭州中信养老联合了哪些

外部与大型医院配合联动的?

杭州中信养老负责人：杭州中信养老与多家三甲医院都有合作，并且与杭州市第一人民医院集团是紧密医养联合体。

双方将以诊疗服务、资源信息互通、人员培训、双向转诊、技术指导、健康信息、健康体检等医疗服务的整合管理为纽带，共同探索医疗协同、医康护养服务一体化管理等模式改革，提高医养机构的医疗服务能力，提高老年健康服务质量和技术水平，增强老年人对健康服务的获得感、幸福感、安全感。